Contribución de la intervención logopédica al diagnóstico diferencial en los Trastornos graves de la Comunicación y el Comportamiento


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1 UNIVERSIDAD DE VALLADOLID FACULTAD DE MEDICINA GRADO EN LOGOPEDIA Contribución de la intervención logopédica al diagnóstico diferencial en los Trastornos graves de la Comunicación y el Comportamiento Tutor: Ángel L. Sánchez Rosso Curso académico 2015/2016

2 La forma en que nos comunicamos con otros y con nosotros mismos, determina la calidad de nuestras vidas Anthony Robbins 2

3 AGRADECIMIENTOS Mención especial requieren todas aquellas personas que de forma desinteresada han contribuido en este Trabajo Fin de Grado. En primer lugar, a mi tutor Ángel L. Sánchez Rosso, por su dedicación, guía y disponibilidad inmediata. Sin su ayuda, la realización de este trabajo nunca hubiese sido posible. De igual forma, agradecer la confianza que Eva María García Porras, logopeda de la clínica de rehabilitación integral LOGOS, ha depositado en mí; por facilitarme el trabajo y permitirme realizar la intervención logopédica narrada. Pero sin lugar a dudas, el mayor agradecimiento lo merece A. y su familia quienes, desde un primer momento, han apostado por mi trabajo ofreciéndome toda la ayuda que he necesitado. Por ellos; todos quienes me han regalado su paciencia, confianza y orgullo. Por ellos. Gracias. 3

4 RESUMEN Bajo el término diagnóstico diferencial, se define el conjunto de posibles diagnósticos (no siendo la valoración final), planteados por el profesional en base a la sintomatología que presenta el paciente. Si a un dudoso diagnóstico se asocia una confusa limitación sintomatológica, nos encontramos ante un amplio abanico de juicios clínicos, con una desconocida determinación e influencia entre los mismos. Con esta premisa y, a partir del conocimiento de los diferentes Trastornos del Neurodesarrollo puede realizarse una correcta valoración para así, diseñar un tratamiento específico para el caso concreto. Los datos presentados en la evaluación han sido obtenidos tras un arduo estudio personal fundamentado en importantes trabajos y aportaciones teóricas de diversos autores. De forma inicial, con el fin de asentar el caso concreto a desarrollar, se presenta una extensa introducción que da paso a la exposición de los diversos apartados: a) objetivos; b) justificación teórica; c) metodología; d) planificación de la intervención logopédica; e) resultados; f) conclusiones; g) referencias bibliográficas. El estudio plantea una comparativa entre los resultados obtenidos en la evaluación inicial y final tras, aproximadamente, un año de intervención. Los resultados son analizados estableciendo las conclusiones oportunas con el fin último de demostrar la contribución de la intervención logopédica al diagnóstico diferencial de los Trastornos graves de la Comunicación y el Comportamiento. Palabras clave: diagnóstico diferencial, intervención logopédica, Trastorno de la comunicación, Trastorno del comportamiento. 4

5 SUMMARY The term differential diagnostic defines the set of possible diagnostics (not being the final assessment) which are outlined by the professional based on the patient s symptomatology. Should an uncertain diagnostic gets a confusing symptomatic limitation associated, then we are facing a broad range of clinical judgments together with an unknown determination and influence between one another. Taking into consideration both this premise and the knowledge of the different Neurodevelopment disorders, a correct assessment can be performed and thus, a specific treatment on a case-by-case basis can be designed. The data presented in the assessment have been obtained after an arduous personal study which relies on important work and on theoretical contributions from various authors. Herein an extensive introduction is presented in an attempt to lay down the specific case to develop, which in turn leads to various sections: a) objectives: b) theoretical justification: c) methodology: d) speech therapy intervention planning; e) results; f) conclusions; g) bibliographic references. The analysis poses a comparison among the initial and final results of the assessment after a whole year of intervention, approximately. The results are analyzed establishing appropriate conclusions which have the ultimate goal of demonstrating the contribution made by the speech therapy intervention to the differential diagnostic of Serious communication and behavioral disorders. Keywords: Differential diagnostic, speech therapy intervention, communication disorder, behavioral disorder. 5

6 ÍNDICE 1. Introducción..pág Objetivos..pág Justificación teórica..pág. 8 a) Trastornos del Neurodesarrollo pág. 8 i. Retraso global del Desarrollo ii. Trastorno del Lenguaje iii. Trastorno de la comunicación social (pragmática) iv. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad v. Trastorno del Espectro del Autismo b) Comorbilidad..pág. 14 c) Comunicación y lenguaje. Trastornos del Neurodesarrollo.... pág Metodología..pág. 17 a) Desarrollo de la investigación.pág. 17 b) Datos del caso...pág. 17 c) Evaluación inicial....pág. 18 i. Introducción ii. Descripción de las pruebas iii. Resultados d) Planificación de la intervención logopédica..pág. 24 i. Objetivos de la intervención ii. Propuesta de actividades 5. Resultados pág. 30 a) Resultados del proceso de reevaluación 6. Conclusiones.. pág Referencias bibliográficas. pág. 38 ANEXO I. Ejemplos hojas de registro referidas en la evaluación 6

7 1. Introducción Esta investigación se inició con el fin de realizar un proceso de búsqueda, gestión y organización; desarrollo e interpretación de la información; diseño y ejecución de un proyecto de investigación con el objetivo de publicar unos resultados. Con ello, se pretende cumplir el conjunto de dominios propios de cada perfil de TFG de acuerdo con el RD 1393/2007, siendo reseñadas las competencias transversales, a) compromiso ético; b) trabajo en un equipo de carácter interdisciplinario; c) autonomía y regulación de su propio aprendizaje; d) capacidad de organización y planificación; e) razonamiento crítico; f) capacidad de análisis y síntesis; g) capacidad e interés por el aprendizaje autónomo. Adaptándose a la modalidad metodológica B, surge el presente proyecto de investigación teórico experimental, consistente en la realización de una síntesis crítica de una línea de investigación vinculada a la logopedia y a algunos de los departamentos que imparten docencia en el Grado, con el propósito de hacer alguna contribución al estado de la cuestión. La elección de este trabajo, tras la selección del caso concreto sobre el que circunscribe, viene motivada por la falta de publicaciones y estudios experimentales que demuestren la aportación logopédica en las alteraciones graves de la comunicación y el comportamiento, en un momento en que se desconoce el diagnóstico diferencial así como la dirección del influjo sintomatológico. Bajo el término diagnóstico diferencial, se define el conjunto de posibles diagnósticos (no siendo la valoración final), planteados por el profesional en base a la sintomatología que presenta el paciente. Son varios los autores y las referencias bibliográficas que avalan y defienden la cita los diagnósticos son esenciales para poder tratar a una persona. Pero es estrictamente necesario, desde el punto de vista logopédico, intervenir en base a un diagnóstico estable y claramente establecido? Si a un dudoso diagnóstico se asocia una confusa limitación sintomatológica, nos encontramos ante un amplio abanico de juicios clínicos, con una desconocida determinación e influencia entre los mismos. Además, la mayoría de estudios existentes demuestran, por un lado, las aportaciones logopédicas a las alteraciones comunicativas y de lenguaje y, por otro lado, los relativos beneficios de la intervención psicológica o conductual en problemas de comportamiento. Sin embargo, son mínimas las publicaciones en cuanto a la correlación entre alteraciones comunicativas y comportamentales y la necesaria intervención logopédica en las mismas. Por todo ello, sobre los anteriores pilares se asienta el presente Trabajo de Fin de Grado; con el propósito, de intentar dar respuesta a todos los aspectos reseñados, aportando una nueva perspectiva y futura línea de investigación. 7

8 2. Objetivos El objetivo general de este Trabajo de Fin de Grado es comprobar la contribución de la intervención logopédica al diagnóstico diferencial en los Trastornos Graves de la Comunicación y el Comportamiento. Como objetivos específicos señalaré los siguientes: Presentar los diferentes Trastornos del Neurodesarrollo que cursan con alteraciones en la adquisición y/o desarrollo comunicativo y/o comportamental. Evidenciar la presencia de alteraciones conductuales de forma comórbida y/o secundaria a alteraciones comunicativas. Ofrecer una respuesta logopédica ante un diagnóstico en estudio. Proponer una intervención logopédica para un caso concreto de alteraciones comunicativas y comportamentales. 3. JUSTIFICACIÓN TEÓRICA. a) Trastornos del Neurodesarrollo Como definen Artigas Pallarés J. y Narbona J. (2011), los Trastornos del Neurodesarrollo (TND) son alteraciones o retrasos en el desarrollo de funciones vinculadas a la maduración del sistema nervioso central que se inician en la infancia y siguen un curso estable sin remisiones ni recaídas. El sistema nervioso interactúa de modo constante con el entorno y de forma más o menos eficaz, lo que permite ir adquiriendo y perfeccionando múltiples competencias. Estos procesos pueden resultar más o menos eficientes y más o menos adaptativos. El diagnóstico de los TND es complejo y con un alto índice de subjetividad. Ningún análisis, electroencefalograma, examen neurorradiológico o prueba biológica es útil, aunque en casos concretos puede determinar la etiología. En la 5ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5, 2013), se definen los trastornos y en los cuales, puede estar o no identificada una causa específica. Estos trastornos corresponden a la Discapacidad Intelectual, Trastorno de la Comunicación, Trastorno del Espectro Autista, Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Trastorno Específico del Aprendizaje, Trastorno Motor, Trastorno de Tics y otros Trastornos de Desarrollo Neurológico. I. Retraso global del Desarrollo El Retraso global del Desarrollo se define en el DSM 5, 2013, incluyéndose en la clasificación Trastornos del Desarrollo Neurológico. Determina el cuerpo diagnóstico a lo que hasta ahora, se denominaba Retraso Madurativo. Este diagnóstico se reserva para individuos menores de 5 años cuando el nivel de gravedad clínica no se puede valorar de forma fiable durante los primeros años de la infancia. Esta categoría se diagnostica cuando un sujeto no cumple con los hitos del desarrollo esperados en varios campos del 8

9 funcionamiento intelectual, y se aplica a individuos en los que no se puede llevar a cabo una valoración sistemática del funcionamiento intelectual, incluidos niños demasiado pequeños para participar en las pruebas estandarizadas. Esta categoría se debe volver a valorar después de un periodo de tiempo. (DSM 5, 2013, p.23) II. Trastorno del lenguaje Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje en todas sus modalidades ( ), estando, sus capacidades, notablemente y desde un punto de vista cuantificable por debajo de lo esperado para la edad, lo que produce limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, los logros académicos o el desempeño laboral, de forma individual o en cualquier combinación. El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases del periodo de desarrollo y, las dificultades no se pueden atribuir a un deterioro auditivo o sensorial de otro tipo, a una disfunción motora o a otra afección médica o neurológica y no se explica mejor por Discapacidad Intelectual o Retraso Global del Desarrollo. (DSM 5, 2013, p.24) a. Criterios diagnósticos Para establecer un diagnóstico de Trastorno del Lenguaje, como se encuentra recogido en el DSM 5, 2013, deben cumplirse los requisitos recogidos en la Tabla 1. Tabla 1 Criterios diagnósticos Trastorno del Lenguaje Vocabulario reducido Estructuras gramaticales limitadas Deterioro del discurso Tabla 1 Criterios diagnósticos Trastorno del Lenguaje (DSM 5, 2013, p. 24). b. Clasificación La categorización más clásica del Trastorno Específico del Lenguaje procede de los trabajos de Rapin y Allen (1987,1988) y, se basa, en la clasificación en tres categorías principales de Trastornos del Desarrollo del Lenguaje: Trastornos mixtos receptivo- expresivos, Trastornos expresivos, y Trastornos de procesamiento de orden superior, como se recoge en siguiente Tabla 2. Tabla 2 Clasificación de los Trastornos Específicos del Lenguaje. 8. SUBTIPO DESCRIPCIÓN Trastornos de la vertiente expresiva Cierta fluidez de producción, pero con articulación confusa (enunciados Trastorno de la casi ininteligibles) programación Notable mejoría de calidad articulatoria en tareas de repetición de fonológica elementos aislados 9

10 Notable mejoría de calidad articulatoria en tareas de repetición de elementos aislados Dispraxia verbal Incapacidad masiva de fluencia Grave afectación de la articulación (hasta ausencia completa del habla) Enunciados de 1 o 2 palabras, que no mejoran en su realización articulatoria con la repetición Comprensión normal o próxima a lo normal Trastornos de comprensión y expresión Trastorno Déficit mixto receptivo expresivo fonológico Fluidez verbal perturbada sintáctico Articulación de habla alterada Sintaxis deficiente: frases cortas, omisión de nexos y marcadores morfológicos, laboriosa formación secuencial de enunciados (frases ordenadas según el movimiento del pensamiento que las suscita) Comprensión mejor que expresión Variables de dificultad de comprensión, longitud del enunciado, complejidad estructural del enunciado, ambigüedad semántica, contextualización del enunciado, rapidez de emisión Agnosia auditivo - Sordera verbal verbal Fluidez verbal perturbada Articulación de habla perturbada Comprensión del lenguaje oral severamente afectada o ausente Expresión ausente o limitada a palabras sueltas Articulación gravemente alterada Comprensión normal de gestos Trastorno del proceso central de tratamiento y de la formulación Tratamiento Desarrollo inicial del lenguaje más o menos normal semántico - Articulación normal o con ligeras dificultades pragmático Habla fluente, a menudo logorreica; puede emitir frases aprendidas de memoria Enunciados bien estructurados gramaticalmente Grandes dificultades de comprensión; puede haber una comprensión literal y/o responder más que a una o dos palabras del enunciado del interlocutor Falta de adaptación del lenguaje al entorno interactivo; deficientes ajustes 10

11 pragmáticos a la situación y/o al interlocutor, coherencia temática inestable, probable ecolalia o perseverancia Tratamiento léxico - Habla fluente con pseudotartamudeo ocasional por problemas de sintáctico evocación Articulación normal o con ligeras dificultades Jerga fluente (en el niño pequeño) Sintaxis perturbada: formulación compleja dificultosa, interrupciones, perífrasis y reformulaciones, orden secuencial dificultoso, utilización incorrecta de marcadores morfológicos, frecuencia de muletillas Comprensión normal de palabras sueltas Deficiente comprensión de enunciados Tabla 2 Clasificación de los Trastornos Específicos del Lenguaje. Aguado G. (1999) I. Trastorno de la comunicación social (pragmático) Según Monfort, M. (2004), la pragmática puede definirse como el uso social del lenguaje, es decir, la capacidad de entender las intenciones de los demás cuando hablan y de expresar las propias, de una forma eficaz y con un manejo del código apropiado al contexto. Como trastorno específico de los Trastornos de la comunicación, el Trastorno de la comunicación social, se define como: Dificultades persistentes en el uso social de la comunicación verbal y no verbal ( ) cuyas deficiencias causan limitaciones funcionales en la comunicación eficaz, la participación social, las relaciones sociales, los logros académicos o el desempleo laboral, ya sean individualmente o en colaboración. Los síntomas comienzan en las primeras fases del período de desarrollo ( ) y no se pueden atribuir a otra afección médica o neurológica ni a la baja capacidad en los dominios de morfología y gramática ( ). DSM 5 (2013, p. 26). a. Criterios diagnósticos Es estrictamente necesario que, en un sujeto, se manifiesten 6 o más de los siguientes síntomas manteniéndose, al menos 6 meses, en un grado que no concuerde con el nivel de desarrollo y afecte directamente a las actividades sociales y académicas laborales, para establecerse un diagnóstico de Trastorno de la comunicación social (pragmático). Estos criterios diagnósticos se recogen en la siguiente Tabla 3. 11

12 Tabla 3 Criterios diagnósticos Trastorno de la comunicación social (pragmático) Deficiencias en el uso de la comunicación para propósitos sociales, como saludar y compartir información, de manera que sea apropiada al contexto social. Deterioro de la capacidad para cambiar la comunicación de forma que se adapte al contexto o a las necesidades del que escucha, como hablar de forma diferente en un aula o en un parque, conversar de forma diferente con un niño o con un adulto, y evitar el uso de un lenguaje demasiado formal Dificultades para seguir las normas de conversación y narración, como respetar el turno de la conversación, expresarse de otro modo cuando no se es bien comprendido y saber cuándo utilizar signos verbales y no verbales para regular la interacción Dificultades para comprender lo que no se dice explícitamente Tabla 3 Criterios diagnósticos Trastorno de la comunicación social (pragmático) (DSM 5, 2013, p. 26). II. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad Se identifica por la presencia de un patrón persistente de falta de atención, actividad motora excesiva e impulsividad que interfieren en el funcionamiento o en el desarrollo, que se caracterizan por inatención o hiperactividad e impulsividad ( ). Algunos de los síntomas de inatención o hiperactivos impulsivos estaban presentes antes de los 12 años ( ) y están presentes en dos o más contextos. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen la calidad de los mismos ( ) (DSM 5, 2013, p.33-36) a. Criterios diagnósticos Es estrictamente necesario que, en un sujeto, se manifiesten 6 o más de los siguientes síntomas manteniéndose, al menos 6 meses, en un grado que no concuerde con el nivel de desarrollo y afecte directamente a las actividades sociales y académicas laborales, para establecerse un diagnóstico de TDAH. Estos criterios diagnósticos se recogen en la siguiente Tabla 4. Tabla 4 Criterios diagnósticos TDAH TDAH con patrón Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles, o persistente de por descuido se cometen errores en las tareas escolares, en el inatención (A1) trabajo o durante otras actividades Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 12

13 Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos Con frecuencia olvida las actividades cotidianas TDAH con patrón Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se persistente de retuerce en el asiento Hiperactividad e Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que Impulsividad (A2) permanezca sentado Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas Con frecuencia está ocupado, actuando como si lo impulsara un motor Con frecuencia habla excesivamente Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros En función de los resultados se podrán clasificar las siguientes presentaciones: Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses. Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio A1 pero no se cumple el criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses. Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no se cumple el Criterio A1 (inatención) durante los últimos 6 meses. Tabla 4 Criterios diagnósticos TDAH (DSM 5, 2013, p ). III. Trastorno del Espectro del Autismo El Trastorno del Espectro del Autismo (TEA), se define como subtipo específico de los Trastornos del Desarrollo Neurológico. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos ( ). Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades ( ). Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo ( ). Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual. (DSM 5, 2013, p.28-30). 13

14 Tabla 5 Criterios diagnósticos Trastorno del Espectro del Autismo Movimientos, utilización de objetos o habla estereotipados o repetitivos Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal o no verbal Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto a su intensidad o foco de interés Hiper o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno Tabla 5 Criterios diagnósticos Trastornos del Espectro del Autismo (DSM 5, 2013, p ). b) Comorbilidad Tras el estudio llevado a cabo por Bishop, D.V. y Snowling, M.J. (2004), sobre la correlación entre los distintos niveles de expresión de los Trastornos del Neurodesarrollo planteada, se defiende el efecto de los genes sobre la estructura y funcionalismo del sistema nervioso central, la acción de éste sobre las funciones cognitivas y el impacto de estas últimas sobre la conducta, siendo, cada uno de estos niveles, complejo e interactivo. Fernández Perrone A.L, Martín Fernández Mayoralas D, López Arribas M.S. y Fernández Jaén, A. (2015) en Psicopatología comórbida en las alteraciones del Neurodesarrollo, definen comorbilidad como la aparición en el mismo individuo de dos o más enfermedades o trastornos distintos, cuando la presencia de uno de ellos condiciona una forma de manifestación, un pronóstico y un abordaje terapéutico distinto para cada proceso manifiesto. Los estudios realizados en relación a la psicopatología comórbida frecuente en las alteraciones del Neurodesarrollo, han determinado que el TDAH es uno de los trastornos más diagnosticados en la infancia y adolescencia, con tasas de prevalencia del 6 7% (Willcutt, 2012). Además, debe destacarse la elevada comorbilidad que presenta. En especial, los trastornos asociados al TDAH más frecuentes que aparecen reflejados en Miranda et al (1999) son: Trastornos de lenguaje y perceptivo motores (20%), Dificultades de aprendizaje, Trastorno oposicionista desafiante y trastorno de conducta (40-60%), relaciones sociales conflictivas, depresión y ansiedad (15-20%), Tics y Trastorno de Guilles de la Tourette. Estos problemas pueden tener una relevancia mayor que el propio TDAH y condicionar su presentación clínica, el pronóstico y el tratamiento. Los problemas de lenguaje suelen ser el factor de alarma, ya que se manifiestan con características conductuales que pueden relacionarse, incluso, con los trastornos del espectro autista (TEA). 14

15 c) Comunicación y lenguaje. Trastornos del Neurodesarrollo de inicio en la infancia. Durante muchos años ha existido un debate extendido a toda la comunidad médica y sanitaria; Los trastornos comportamentales, cognitivos y sociales generan dificultades en el desarrollo comunicativo-lingüístico o, son estas dificultades las que ocasionarán alteraciones cognitivas, comunicativas y sociales? Roch Lecours et al (1980, p. 84), definen el lenguaje como el resultado de una actividad nerviosa compleja que permite la comunicación interindividual de estados psíquicos a través de la materialización de signos multimodales que simbolizan estos estados de acuerdo con una convención propia de comunidad lingüística. El lenguaje oral es determinante en el desarrollo mental y en el proceso de socialización del ser humano. La adquisición del sistema lingüístico, interrelacionado con el medio, favorece el desarrollo del proceso mental y social, ya que pone en contacto con la realidad creando formas de atención, memoria, pensamiento, imaginación, generalización, abstracción Sufrir dificultades lingüísticas/comunicativas puede ocasionar una serie de problemas secundarios, como rabietas, baja cantidad y calidad de interacciones sociales, e incluso problemas emocionales y de autoestima. No debe considerarse que éstos sean inherentes al trastorno, sino que a menudo están causados o mediados por múltiples factores, como la forma en que se interactúa con ellos. Fernández Perrone et all. (2015) En Intervención comunicativa sobre los problemas de Comportamiento, E. G. Carr y cols. (1996), afirmaron que, las conductas problemáticas funcionan como una forma primitiva de comunicación para aquellos sujetos que todavía no poseen o no utilizan formas de comunicación más complejas, que les permitan influir en los demás para obtener resultados deseables. Esto explica por qué, las personas que tienen poco o incluso carecen de lenguaje, presentan conductas problema en un porcentaje superior a los individuos que han adquirido lenguaje, porque: a) tienen menos medios para influir sobre los demás, sobre el entorno; b) aprenden a comportarse de un modo problemático para conseguir las mismas metas a las que todos aspiramos. Así, estas situaciones son difíciles de manejar por parte de la familia, porque tales conductas tienden a interpretarse y a adquirir un valor comunicativo propio. Pasan a formar parte de un repertorio comportamental que despliega para actuar sobre el entorno, por no hablar de los cambios de roles que muchos de ellos experimentan, y estos comportamientos llegan a convertirse en el eje central en torno al que gira toda la familia. Esta conducta problemática tiene una función para el individuo que la realiza, pudiendo ser un medio de comunicación para aquellas personas cuyas capacidades lingüísticas están gravemente limitadas. Además, la conducta humana está basada en el lenguaje oral. El lenguaje interno y externo contribuye a la organización del comportamiento humano, al conocimiento de las propias 15

16 sensaciones y sentimientos, llegando incluso a ser un elemento de autocontrol y modificación de la propia conducta. Por otro lado, las dificultades con el lenguaje receptivo y expresivo, condicionan posiblemente un mayor retraimiento, que se suele hacer visible como un menor inicio de conversaciones y menor respuesta a iniciativas de otros. Indudablemente se instaura un círculo vicioso: las dificultades lingüísticas provocan una reducción de interacciones y, a su vez, esto implica menos oportunidades para desarrollar la competencia comunicativa (Aguado, 1999). Es frecuente que estos niños se manejen mejor con adultos, ya que para ellos es más fácil interpretar sus intenciones así como adaptar el lenguaje. En el caso concreto de niños con TDAH, los trastornos de lenguaje suelen presentarse en el 20% aprox. de los casos. Estos niños suelen comunicar bastante bien y se expresan con claridad, pero a la hora de realizar los ejercicios es cuando presentan problemas y su rendimiento está por debajo de los niños normales. Probablemente, esto sea debido a que para realizar las tareas es necesario la atención, tranquilidad, concentración, organización y los niños con TDAH presentan déficit en todos estos aspectos, por lo que puede ser causa de la asociación de dichos trastornos. Los niños con TDAH son muy habladores y a veces no saben reconocer y cambiar el tipo de lenguaje al contexto que se está dando, puede ser debido a que no piensan ni se concentran en adaptar un tipo de lenguaje a otro. Miranda et al (1999). Según Bruner, 1984 (citado en Rivera, 2009), el lenguaje es fruto del pensamiento, pero también es modulador del mismo, y ambos son controladores de la acción y de la conducta humana. Hay que añadir que los aspectos emocionales tienen un proceso íntimamente ligado a ellos. Cualquier proceso cognitivo tiene asociado una correlación emocional (Ardilla & Ostrosky Solís, 2008). En el caso de las personas con autismo, la mayoría de los programas de educación y tratamiento que se aplican actualmente citan el desarrollo del lenguaje y de la comunicación social como uno de sus objetivos principales (Rutter, 1985). Para las personas con autismo, el nivel logrado en competencia comunicativa está directamente relacionado con el desarrollo de la conducta social (Garfin y Lord, 1986). Además, hay evidencia preliminar de que el desarrollo de las habilidades comunicativas está directamente relacionado con la reducción de la conducta social inaceptable y anómala (Carr y Durand, 1985; Smith, 1985), un problema significativo para la mayoría de las personas con autismo. Así, la competencia comunicativa puede ser un determinante primario de la extensión con la que un sujeto con autismo puede participar en las rutinas y actividades diarias en su escuela, casa, y comunidad. Los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje y la Comunicación son de muy diverso origen y variadas características. Es un hecho comprobado que la mayoría de niños afectados en procesos semánticos, fonológicos y sintácticos pueden presentar secuelas en su desarrollo conductual, social y afectivo. 16

17 Para ello, E.G Carr, en su Hipótesis de la Comunicación, propone dotar al individuo de nuevas habilidades, de enseñar formas que pueden utilizarse para influir en otras personas, y alcanzar así metas importantes, minimizando los problemas de conducta. 4. Metodología a. Desarrollo de la investigación La metodología de este trabajo está basada en la realización de proyecto de investigación teórico experimental, consistente en una síntesis crítica de una línea de investigación vinculada a la logopedia y a algunos de los departamentos que imparten docencia en el Grado, con el propósito de hacer alguna contribución al estado de la cuestión. El proyecto en cuestión, tratará de demostrar la contribución de la intervención logopédica al diagnóstico diferencial en los Trastornos graves de la Comunicación y el Comportamiento, a partir de una intervención de un caso real tras, aproximadamente, un año de intervención logopédica. En primer lugar, se establece un marco teórico en el que se abordaron los diversos Trastornos del Neurodesarrollo, los diferentes criterios diagnósticos existentes y la comorbilidad de los mismos, así como su influencia en la Comunicación y Comportamiento. Para ello, se consultaron los manuales más relevantes en el diagnóstico de los Trastornos del Neurodesarrollo como ha sido el Manual diagnóstico y estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5, 2013) y estudios avalados por reconocidos autores en el campo de la Comunicación, y el Comportamiento, recopilados de diversas fuentes de información así como portales de difusión de la producción científica (DIALNET, GOOGLE ACADÉMICO, MEDLINE ). A continuación, se hará una referencia a los datos personales y clínicos del caso real para, posteriormente, llevar a cabo una evaluación formal e informal del mismo. Una vez determinadas las necesidades de intervención y la hipótesis diagnóstica sobre la que trabajar, se fijan los objetivos generales y específicos de intervención para así, realizar una pormenorizada exposición de la intervención logopédica llevada a cabo a lo largo de, aproximadamente, un año. En el apartado de resultados, se plasman los datos obtenidos en una segunda evaluación con las mismas pruebas formales utilizadas inicialmente, para poder establecer una comparativa de dichos resultados y así, obtener una serie de conclusiones sobre la Contribución de la intervención logopédica al diagnóstico diferencial en los Trastornos graves de la Comunicación y el Comportamiento, problemática entrañada inicialmente. b. Datos del caso G. A., A, con F.N. nació el 21/11/2011, sin antecedentes personales ni familiares, procede de embarazo controlado de curso normal. Parto por cesárea programada en la semana 38 por pérdida del bienestar fetal. Hija de padres sanos, no consanguíneos y segunda de dos hermanos. 17

18 Acude a guardería desde los 19 meses de edad, presentando un mutismo casi total, limitándose a vocalizaciones y jergas rudimentarias no funcionales. Desde el propio centro educativo hablan con los progenitores, quienes, preocupados por la ausente intencionalidad comunicativa, acuden a la pediatra. En este momento, A. es derivada al Centro Base de Salamanca, emitiéndose una resolución diagnóstica de Retraso Madurativo por etiología no filiada con un grado de delimitación en la actividad del 40%. Recibe atención logopédica en el centro base, desde los 20 meses, dos veces por semana. A los dos años y nueves meses, es derivada por el Centro Base a la Unidad de Foniatría y Logopedia - Servicio ORL del Complejo Asistencial Universidad de Salamanca, para valorar el retraso del lenguaje que presenta. Tras realizar las pruebas pertinentes, se diagnostica de Retraso del Lenguaje Expresivo Fonológico Sintáctico. Es escolarizada en primer curso del ciclo de Educación Infantil es un colegio ordinario sin adaptación curricular, recibiendo, dos días a la semana, con una duración de una hora, atención por el PT y AL del centro. A nivel curricular, no comprende ni expresa y no va adquiriendo los conocimientos propios de su edad. En este momento se recomienda, desde el centro escolar, rehabilitación logopédica y apoyo pedagógico externo, acudiendo a la Clínica de Rehabilitación Integral LOGOS en marzo de En las primeras sesiones de observación-evaluación se detecta un retraso en la adquisición de los prerrequisitos del lenguaje (atención, imitación, fijación-seguimiento de la mirada), con una ausencia de intencionalidad comunicativa y un repertorio lingüístico mínimo e ininteligible. En cuanto a su conducta y comportamiento social, evita jugar con iguales y busca preferentemente la presencia adulta. Se han realizado sesiones grupales con el fin de observar el comportamiento social pero rehúye y aísla, refugiándose en sí misma. A esto, se asocia la presencia de alteraciones conductuales, rasgos de inatención e impulsividad, en todos los contextos (colegio, calle, domicilio, clínica ). Ante el presente cuadro clínico y, en concordancia con el servicio de ORL, se solicita consulta en el Servicio de Psiquiatría y Neurología Infantil en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Tras la exploración física y clínica, se detallan signos sugerentes de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, con una presentación clínica hiperactivo impulsiva, iniciándose un tratamiento farmacológico con Rubifen. c. Evaluación inicial i. Introducción En el momento de la evaluación inicial la niña tenía una edad cronológica de 3 años y 8 meses. En base a los diagnósticos con los que había sido derivada y ante las primeras observaciones realizadas, se consideró necesario evaluar las capacidades generales y la edad madurativa. Por otro lado, se 18

19 realiza una evaluación de los distintos componentes del lenguaje (fonética y fonología, léxico y semántica, morfología y sintaxis y pragmática), así como un registro de conductas. La elección de las pruebas se hizo siguiendo los siguientes criterios: las pruebas tendrían que estar estandarizadas en español, debían ser sencillas en cuanto a estudio, aplicación y corrección y no debían ser excesivamente extensas. Así, las pruebas seleccionadas para dicho cometido fueron la Guía Portage de Educación Preescolar, PLON R y Registro Fonológico Inducido. Por otro lado, se pensó necesario realizar un registro narrativo de las alteraciones conductuales observadas; las cuales, fueron anotadas en las Tablas de Comportamiento ABC. De forma paralela se realiza una evaluación de las estructuras y funciones orofaciales con el Protocolo de evaluación miofuncional infantil basado en la observación subjetiva. ii. Descripción de las pruebas A continuación, de manera sintetizada, se expondrán las fichas técnicas de las pruebas de evaluación seleccionadas, citadas con anterioridad. Tabla 6 Ficha técnica Guía Portage de Educación Preescolar Autores Bluma, Shearer, Frohan, HilliardS. M. Bluma, M. S. Shearer, A. H. Frohman y J. M. Hilliard Año de publicación 1976 (Edición Revisada) Objetivo principal Rango de edad Tiempo de aplicación Ayuda a evaluar las conductas que el niño está aprendiendo y a proporcionar técnicas sugeridas para enseñar otras conductas. 0-6 años. Variable, sin límite de tiempo Niveles lingüísticos Se miden cinco áreas del desarrollo infantil (socialización, evaluados lenguaje, autoayuda, cognición y desarrollo motor). Materiales de Lista de objetivos para registrar el progreso de desarrollo del niño aplicación en cada una de las áreas exploradas. Un fichero que enumera los posibles métodos para conseguir los objetivos. Un manual con las instrucciones. 578 fichas para exploración e intervención. Tabla 6 Ficha técnica Guía Portage de Educación Preescolar 19

20 Tabla 7 Ficha técnica PLON R (Prueba del Lenguaje Oral Navarra Revisada) Autores Gloria Aguinaga Auerra, María Luisa Armentia López de Suso, Ana Fraile Blázquez, Pedro Olangua Baquedano, Nicolás Uriz Bidegain. Año de publicación 2004 Objetivo principal Rango de edad Tiempo de aplicación Detección rápida o screening del desarrollo del lenguaje oral. 4-6 años minutos (dependiendo del sub-test). Niveles lingüísticos Fonética y fonología, léxico y semántica, morfología y sintaxis y evaluados pragmática. Materiales de Hojas de registro según edad, cuaderno de estímulos, fichas de aplicación colores, cochecito, sobre con viñetas y sobre con rompecabezas. Tabla 7 Ficha técnica PLON R (Prueba del Lenguaje Oral Navarra Revisada) Tabla 8 Ficha técnica RFI (Registro Fonológico Inducido) Autores Marc Monfort y Adoración Juárez Sánchez Año de publicación 1989 Objetivo principal Rango de edad Tiempo de aplicación Que el niño denomine primero en expresión inducida y luego en repetición cada imagen que se le presentan (es decir, las 57 tarjetas). Se anota la articulación que el niño hace de cada palabra para posteriormente analizarla. 3-7 años minutos Niveles lingüísticos Fonética y fonología evaluados Materiales de Hojas de registro y láminas ilustradas aplicación Tabla 8 Ficha técnica RFI (Registro Fonológico Inducido) 20

21 De forma simultánea, como se explicó anteriormente, se creyó necesario realizar un registro de las conductas observadas, ya que eran alarmantes y fuera de la norma. Este registro de datos, se realizó en consonancia con los progenitores pues, se requería un registro conductual en diferentes ámbitos y momentos del día. El Modelo A-B-C es una herramienta heurística desarrollada inicialmente por Ellis A., teórico cognitivo-conductual. La estructura a seguir, deberá ser la de una tabla dividida en tres secciones para registrar los comportamientos: Antecedentes Comportamiento Consecuencia. Esto requiere que se escriba qué es lo que provocó el comportamiento, el Comportamento en sí, y lo que ocurrió a continuación como resultado. Se realiza por observación directa, para poder pasar los datos al análisis, donde se tendrá en cuenta: contexto general, contexto interpersonal, conducta problema y reacción social del entorno. De esta forma, tal y como recoge Children s Health System (2010), las tablas comportamentales ABC, permiten tomar conciencia del motivo que desata el comportamiento disruptor, anómalo o repetitivo del niño, determinando el grado positivo o negativo del mismo, o su frecuencia. Como se explicó con antelación se realizó una evaluación de las estructuras y funciones orofaciales con el Protocolo de evaluación miofuncional infantil basado en la observación subjetiva. El protocolo de exploración interdisciplinaria orofacial para niños y adolescentes es una herramienta útil y sencilla que posibilita la detección de alteraciones morfológicas y/o funcionales del sistema estomatognático y facilita la derivación y la interrelación entre pediatras, otorrinolaringólogos, logopedas y odontólogos. El protocolo se compone de 6 factores: a) anamnesis; b) desarrollo general; c) desarrollo evolutivo (alimentación, motricidad, hábitos de autonomía, articulación y fonación); d) antecedentes familiares; e) valoración estructural orofacial (labios, nariz, lengua, paladar duro, paladar blando, mandíbula y dentadura); f) valoración de las funciones orofaciales (respiración, succión, masticación, deglución, reflejos, hábitos orales, articulación y fonación). III. Resultados a. Guía Portage de Educación Preescolar En base a su edad, se evalúa el grado de madurez, con la escala 3-4 años. Los resultados obtenidos son negativos, no teniendo adquiridas las capacidades generales ni habilidades requeridas (no hace un uso correcto del futuro, no es capaz de prestar atención durante 5 minutos a la lectura de un cuento, no cuenta dos sucesos en el orden en que ocurrieron ). A continuación, descendiendo un nivel de la Guía Portage, se evalúan las destrezas correspondientes a los 2-3 años. En este nivel los resultados son más satisfactorios. No obstante, no tiene adquiridos ni consolidados varios de los ítems expresados en la escala. Los resultados son mejores en las áreas de autoayuda (85.2% de los ítems) y desarrollo motor (70.6% de los ítems), observándose grandes 21

22 dificultades en lenguaje (30% de los ítems) y cognición (56.25% de los ítems). En el ítem que más dificultad ha mostrado, es en socialización (25 % de los ítems) A., presenta una adquisición del 53.1% de los ítems de desarrollo madurativo de 2 3 años, frente a los 3 años y 8 meses de edad cronológica. b. PLON R (Prueba del Lenguaje Oral Navarra) De acuerdo con la edad cronológica de A., le correspondía el cuaderno de evaluación PLON 3 años. Los resultados obtenidos, se expresan a continuación: Produce expresiones bisilábicas, con una longitud de frase de 2 palabras, omitiendo palabras de contenido no funcional. En cuanto a los contenidos del lenguaje, no designa las imágenes correspondientes a 3 años. Los peores resultados se dan en los apartados de fonología y morfosintaxis, en el nivel expresivo del léxico y en las relaciones espaciales. Los tres apartados que se evalúan en la prueba son forma, contenido y uso, y los resultados obtenidos en los mismos son retraso, necesita mejorar y necesita mejorar respectivamente. c. RFI (Registro Fonológico Inducido) Se observan diversas alteraciones en la pronunciación de distintos fonemas como: - Omisión de vibrante múltiple. - Omisión de los fonemas fricativos /f, θ, s/ - Omisión africada /tʃ/ - Sustitución de fonemas oclusivos bilabiales, /b/ por /p/. - Omisión fonema velar /g/. - Omisión fonema linguoalveolar lateral /l/. - Simplificación de diptongos crecientes y decrecientes. - Simplificación de codas con omisión del fonema nasal /n/, fonema lateral /l/. - Simplificación de ataque complejo. Tomando como referencia el estudio elaborado por la psicóloga, Bosch L. (1982), quien establece la edad en que debe tenerse adquirido cada fonema, grupo consonántico, proceso sistémico y estructural. En relación al desarrollo del sistema fonológico, nuestro sujeto en función de su edad cronológica (3 años y 8 meses), debería tener adquiridos y consolidados los fonemas /m/, /n/, /ñ/, /p/, /t/, /k/, /b/, /x/, /l/, /ʎ/, /diptongos crecientes/ con una competencia del 90%. En base a esto, nos encontramos ante un sujeto con un desarrollo fonético fonológico inferior a su edad cronológica. No obstante, la adquisición del diptongo decreciente, se adquiere en el intervalo de edad de 5 a 6 años, por lo que este error también entraría dentro de lo normal. En cuanto a la simplificación del 22

23 ataque complejo, también se corresponde al desarrollo óptimo del niño, ya que la combinación /pl/ se adquiere entre los 4 y los 5 años; /fl/ entre los 5 y 6 años/; y /dr/ a partir de los 6 años. d. Tablas de Comportamiento ABC. Con el fin de preservar la fiabilidad que aporta esta registro conductual, se llevó a cabo un examen diario, con una duración de 15 días aproximadamente alternando días laborales con sábados y festivos (que permitan observar la conducta en periodo académico y de descanso). Se realiza de forma conjunta con la familia, pidiendo que se procuren evitar juicios de valor, y etiquetas o pseudoetiquetas diagnósticas. Observamos conductas repetitivas y compulsivas que perduran en el tiempo. Tiene interés restringido por beber agua, encender y apagar la luz, subir y bajar cremalleras, repetición de frases y palabras invariables, comer salchichas, pintarse los labios, ponerse los tacones de su madre, exige realizar las mismas rutinas al llegar del colegio, ducharse siempre con el mismo collar o escuchar la misma canción de manera repetitiva. Se muestra desafiante, le cuesta cambiar de idea y si no consigue lo que quiere se vuelve agresiva. Ha desarrollado episodios de hipersensibilidad auditiva a la música alta, ruido del claxon, motos, verbenas, murmullo de gente Los primeros días, durante la sesión, su patrón conductual se limitaba a correr y saltar de un lado para otro, encender y apagar la luz, subirse por las mesas, emitir vocalizaciones ininteligibles, meter la punta de los rotuladores, romper las hojas al pintar, pintar únicamente con color negro Con estos datos, los resultados eran alarmantes considerándose, conductas desadaptativas, en cuanto a intensidad, duración e intervalo. e. Protocolo de evaluación miofuncional infantil Se ha observado una hipotonía facial generalizada cursando con un patrón respiratorio bucal. En cuanto a la valoración de la funcionalidad de los órganos bucales (labios, lengua, mejillas) se determina una falta de tonicidad, motricidad y coordinación, generando dificultades en la adquisición de determinados fonemas lo que conlleva alteraciones articulatorias. En relación con las funciones orofaciales (Respiración, Succión, Masticación, Deglución, Reflejos) no se observan alteraciones ni hábitos orales anómalos. f. Síntesis diagnóstica Una vez realizadas y corregidas todas las pruebas previamente expuestas, se puede observar el retardo o retraso que A. presenta, en relación en todas habilidades madurativas (socialización, lenguaje, autoayuda, cognición y desarrollo motor). En las pruebas específicas del lenguaje, presenta un nivel fonético fonológico con grandes alteraciones. De igual forma, los resultados obtenidos en el PLON (3 años), están por debajo de lo que correspondería por edad cronológica en cuanto a forma, contenido y uso. 23

24 El diagnóstico con el que fue derivada al servicio de Logopedia de la Clínica LOGOS, era de Retraso Madurativo con un Retraso del Lenguaje en la vertiente sintáctico fonológico. Sin embargo, una vez realizada esta primera evaluación, basándose en las pruebas diagnósticas, se ha considerado que la hipótesis diagnóstica final sea de retraso del lenguaje expresivo y receptivo, con una acusada labilidad comprensiva. Por otro lado, tanto las conductas observadas durante las sesiones de intervención como las expresadas por su contexto más cercano, se encuentran fuera de la norma, considerándose conductas desadaptativas, en cuanto a intensidad, duración e intervalo de tiempo. Siendo las más preocupantes los movimientos estereotipados, hipersensibilidad a los cambios, intereses restringidos, patrones ritualizados, rehuir del contacto con iguales, podrían corresponder a los criterios diagnósticos del DSM 5, 2013, del Trastorno del Espectro Autista, aportando respuestas al patrón conductual presentado. En diciembre de 2015, A., es derivada para ser evaluada por el Servicio de Infoautismo de la Universidad de Salamanca. g. Necesidades de intervención De los datos registrados tras la evaluación y estudio de la misma, surgen diversas necesidades de intervención hacia múltiples y diversas direcciones. Surgen dificultades en: La adquisición de los prerrequisitos comunicativos Aparición de la intencionalidad comunicativa El desarrollo y maduración de los diferentes niveles lingüísticos La adquisición de reglas básicas de conducta En la aparición de habilidad perceptivas de contingencia entre sus acciones y las reacciones y consecuencias de su grupo El autocontrol y evitación de patrones estereotipados El desarrollo de estrategias socioemocionales d. Planificación de la intervención logopédica i. Objetivos de la intervención El programa de intervención en trastornos graves de la comunicación y comportamiento propuesto para dar respuesta a la amplia variedad diagnóstica y sintomatológica del sujeto llevaba vigente desde el mes de abril del año 2015, dos meses antes de mi llegada. Es absolutamente imprescindible tener en cuenta que el programa de objetivos y necesidades de intervención propuesto, parte de las necesidades encontradas en la evaluación, con una síntesis diagnóstica confusa y abierta. Por este motivo, dicho programa, es amplio y abarca diversos componentes y niveles. Consta de nueve objetivos generales (OG) y varios objetivos específicos (OE) 24

25 que permitirán alcanzar los objetivos principales. No obstante, estos objetivos han sido jerarquizados en orden de prioridad y necesidad de intervención. Si consideramos la Hipótesis de la Comunicación de Carr, la máxima de intervención sería la implementación de habilidades comunicativas al individuo y así, de manera indirecta, enseñarle premisas de intervención social, alcanzando metas importantes, minimizando los problemas de conducta. Así, tomaremos como punto de partida de la intervención los repertorios básicos y prerrequisitos comunicativos. A continuación, en la tabla adjunta, se exponen los objetivos generales y específicos. Tabla 8 Objetivos generales y específicos de intervención OBJETIVOS GENERALES (OG) OBJETIVOS ESPECÍFICOS (OE) Instaurar los prerrequisitos comunicativos (OG1) Mejorar la fluidez verbal (OG2) Desarrollar un competente nivel pragmático (OG6) Desarrollar un competente OE1. Favorecer el contacto ocular OE2. Desarrollar la capacidad de imitación OE3. Prolongar el tiempo de atención ante el mismo estímulo OE4. Desarrollar el juego simbólico OE5. Facilitar el seguimiento de instrucciones OE6. Favorecer el desarrollo de los hábitos de cooperación OE7. Promover la intención de acción OE8. Potenciar la reciprocidad de la información OE9. Mejorar la discriminación y seguimiento rítmico OE10. Mejorar la discriminación auditiva OE11. Potenciar la memoria a corto y largo plazo OE1. Eliminar las ecolalias OE2. Eliminar las estereotipias OE3. Potenciar la fluidez conversacional OE1. Establecer los turnos de habla OE2. Conseguir el mantenimiento del tópico conversacional OE3. Instaurar reglas conversacionales OE4. Desarrollar habilidades narrativas OE5. Desarrollar la función mediadora del lenguaje OE6. Favorecer la identificación y comprensión de absurdos OE1. Establecer las relaciones semánticas básicas 25

26 nivel morfosintáctico (OG5) Desarrollar un competente nivel semántico (OG4) Conseguir un correcto desarrollo fonético y fonológico (OG3) Mejorar el tono, control y movimiento orofacial (OG7) Desarrollar habilidades socioemocionales (OG8) Establecer pautas conductuales (OG9) OE2. Adquirir las palabras función OE3. Adquirir una correcta estructura sintáctica: SVC OE4. Relacionar una frase con su significado OE1. Relacionar significante con significado OE2. Trabajar el vocabulario por campos de interés OE3. Conseguir un léxico funcional OE4. Favorecer la comprensión de órdenes sencillas OE5. Desarrollar la capacidad connotativa y denotativa OE6. Favorecer la capacidad de categorización OE7. Generalizar el uso del vocabulario a todos los contextos OE8. Establecer relaciones causales OE1. Trabajar la articulación aislada de fonemas en las tres posiciones de palabra de forma directa e inversa OE2. Automatizar y generalizar la articulación de los diferentes fonemas OE1. Aumentar el tono labial OE2. Favorecer el sellado labial OE3. Aumentar la tonicidad de las mejillas OE4. Favorecer el tono y motricidad lingual OE5. Favorecer el movimiento contracción - distensión de las narinas OE6. Estimular la musculatura velofaríngea OE1. Enseñar rutinas sociales OE2. Entrenar en estrategias socioemocionales OE3. Fomentar la cooperación OE4. Entrenar en habilidades de empatía OE5. Enseñar estrategias instrumentales simples OE6. Favorecer la percepción de contingencias OE7. Provocar la manifestación de su estado de ánimo OE8. Identificar las emociones de las personas de su alrededor OE1. Proporcionar modelos de conducta tranquila y reposada OE2. Establecer pautas que le ayuden a evitar situaciones de euforia 26

27 OE3. Entrenar en autocontrol utilizando autorregistros que permitan valorar los progresos OE4. Ofrecer pautas conductuales y de evitación de conflictos en el contexto familiar Tabla 8 Objetivos generales y específicos de intervención ii. Propuesta de actividades 1. Metodología de actuación En este apartado, se expondrá la intervención llevada a cabo con A., en un tiempo de, aproximadamente un año (el sujeto tenía 3 años y 8 meses en el inicio de la intervención). La intervención ha estado orientada hacia la adquisición y desarrollo de todas las competencias necesarias para conseguir un desarrollo comunicativo lingüístico, social y conductual acorde con su edad cronológica y superar todas las alteraciones observadas y, recogidas, en el apartado de necesidades de intervención. Este continuo se ha realizado con la participación e involucración constante de la familia, que ha estado muy preocupada por su evolución. La familia registraba todas las conductas que subjetivamente consideraban alarmantes y las traían a la clínica cada quincena, aproximadamente. El trabajo con la familia ha consistido, como se explicará a continuación, en establecer una serie de pautas comportamentales y de autocontrol, evitando siempre el refuerzo de conductas negativas. En numerosas ocasiones, los familiares recurren a prácticas que consideran beneficiosas para el menor, sin embargo, lejos de la realidad, lo que generan es el refuerzo y establecimiento de dichos patrones. En el momento inicial, como se ha explicado con anterioridad, no se pudo establecer un programa de intervención concreto, sino que se fue estructurando y construyendo en base a las necesidades que iban emergiendo así como la evolución y desarrollo que el sujeto, ante la intervención logopédica, iba proyectando. Para cualquier aprendizaje es necesario despertar en el sujeto intereses, necesidades de exploración y descubrimiento del entorno próximo, habilidades de mantenimiento atencional, control ocular, juego referencial y ficticio, adaptación a los turnos de una vida interactiva e imitación. Antes de comenzar la intervención en el lenguaje propiamente dicha, se deberá tener la seguridad de que en el niño se dan algunos requisitos imprescindibles. 2. Actividades Se propusieron actividades funcionales muy simples, empleando reforzadores musicales y de juego. Se trabajaron esquemas simples como introducir objetos en recipientes o respuesta a modelos de gesto verbalización de toma y dame, juegos de interacción que desarrollen motivaciones de relación, anticipación, demandas y peticiones. 27

28 Paralelamente, se fueron introduciendo juegos de simulación e imitación. Muchos de estos juegos de simulación están basados en situaciones cotidianas del sujeto como puede ser el contexto escolar. A través de la recreación de un aula de colegio, trabajando contenidos curriculares como los números, se puede establecer un juego simbólico en el que se ponga en práctica habilidades pragmáticas y sociales. Es muy importante procurar ambientes muy estructurados, predecibles y fijos, que faciliten las habilidades de anticipación. Un ambiente estructurado es aquel donde el niño sabe y conoce las pautas básicas de comportamiento y donde el adulto es quien dirige la situación. No son actividades estructuradas o cerradas donde esperamos una respuesta fija por parte del sujeto. Estas son las actividades donde debemos estar lo más alerta posible y responder consistentemente ante conductas comunicativas verbales o gestuales y, aunque estas conductas no sean intencionales, debemos hacerlas funcionales. De igual forma, para favorecer la aparición de conductas de petición es necesario manipular algunos objetos o situaciones que generen con mayor probabilidad estas conductas, como ponerlos fuera de su alcance o realizar preguntas acerca de lo que quiere. Otros de los contenidos, que de forma prioritaria se han trabajado, son los hábitos de autonomía, comunicación socialización y autorregulación de la conducta. Para estas actividades se ha tomado como referencia el manual de Delgado y cols., 1990 y la propuesta de actividades que realizan para lograr unas habilidades cognitivo sociales y socio emocionales. Algunas de ellas son: a) contacto ocular, proximidad y contacto físico; b) coorientación de mirada con o sin llamamiento; c) llamadas de atención funcionales sobre hechos, objetos o sobre sí mismo; d) uso funcional de emisiones, vocalizaciones, palabras o frases; e) uso de sonrisa como contacto social; f) petición de ayuda; g) búsqueda de elementos del rostro significativos para la expresión socio emocional, a través de fotografías; h) ejercicios de asociación de caras esquemáticas con expresiones emocionales diferenciadas con respecto a historias narradas por el adulto; i) tareas para enseñar que otras personas tienen deseos, pensamientos ; j) tareas para enseñar a adoptar el punto de vista receptivo de otra persona. Por otro lado, se han sugerido actividades para trabajar las habilidades pragmáticas. Estas habilidades se han trabajado a partir de absurdos. Los absurdos son incongruencias que requieren de un cierto nivel de razonamiento para ser comprendidas. Con A., se ha trabajado su detección y posterior análisis y comentario, a partir de imágenes (una señora andando por el fondo marino, un teléfono con un plátano por auricular ). La toma de turnos se ha comprendido de una forma muy lúdica (sólo podía hablar quien tuviese la pelota en sus manos); de esta forma, se trabajaba simultáneamente la autorregulación, las anticipaciones y el carácter predictivo. El programa Enséñame a hablar, es el material sobre el que se ha apoyado la intervención con el propósito de lograr una adecuada intencionalidad comunicativa, estructuración del lenguaje, nivel 28

29 léxico, respuesta a preguntas, realización de descripciones se trata de un maletín con una batería de dibujos y pictogramas donde cada uno representa una palabra: sujetos, verbos, complementos, adjetivos, adverbios, preposiciones y nexos (organizados por códigos de colores según la función de la palabra). Estos pictogramas se hacen corresponder con otras tarjetas en las que aparece la palabra escrita. De igual forma, el maletín dispone de una serie de láminas simples y láminas complejas donde aparecen uno o varios personajes realizando diferentes actividades. Todas las láminas están construidas con verbos transitivos que responden a las preguntas, qué hace el sujeto?, dónde está?, cómo es?... Con esta metodología, lo que se pretende inicialmente es trabajar la atención y memoria aprendiendo el nombre y rasgos físicos de cada uno de los personajes. Una vez conseguido esto, se estructurarán frases simples de sujeto+verbo+complemento, respondiendo a las preguntas previamente planteadas. Esta estructuración pretende ser integrada y automatizada en el lenguaje espontáneo del sujeto. Como se observó en la evaluación, a través del Protocolo de evaluación miofuncional infantil, A., refiere una hipotonía facial generalizada cursando con un patrón respiratorio bucal. Esta hipotonía está generando dificultades en la adquisición de determinados fonemas lo que conlleva alteraciones articulatorias. Para lograr este aumento de tono, coordinación y motricidad, se trabajó inicialmente el esquema y reconocimiento corporal sobre imágenes, en el espejo y, por último, sobre sí mismo. Además se ha trabajado la sensibilidad a través de texturas, temperaturas y objetos de diferentes tamaños. Por otro lado, se han realizado ejercicios isotónicos e isométricos, de contracción distensión, a través de instrumentos vibratorios y tapping. En la cúspide de la intervención se pretende estimular la funcionalidad comunicativa de forma primordial, aprovechando todos los intentos o inicios de interacción comunicativa para, de esta forma también, mejorar el léxico expresivo y receptivo. Los niños con TEL tienen un vocabulario más reducido que los niños con un desarrollo normal del lenguaje. Esto se debe a las alteraciones en la Memoria a Corto Plazo (MCP) y las representaciones fonológicas inadecuadas. Los objetivos de la intervención léxica van a ser dos: aumentar el volumen del vocabulario y activar las relaciones entre las distintas entradas léxicas del diccionario mental. Para evitar el aburrimiento y despertar el interés en el niño, el léxico se ha trabajado por centros de interés (campo, ciudad, cuerpo humano, animales, árboles, oficios, etc.). A partir de relato de cuentos, denominación de los objetos de una imagen, imaginando historias divertidas, se favorece la organización léxica (favorece el léxico expresivo y receptivo), a la vez que se pone en práctica las capacidades mnésicas y articulatorias. 29

30 La comprensión se ha potenciado a través de órdenes y seguimiento de instrucciones simples. Inicialmente, se ha trabajado a partir de órdenes muy simples con una sola cláusula ( tócale la nariz!, levántate!, coge el lápiz! Una vez conseguido esto, se ha pasado a dar varias órdenes simultáneas. Cuando al sujeto se le dan varias órdenes seguidas éstas no deben estar relacionadas semánticamente, ya que lo que se persigue es la comprensión basada en la estructura de la oración. Algunos ejemplos pueden ser: coge un lápiz y da un salto!, dame la goma que tiene dibujada un caracol!. De esta forma, se trabaja simultáneamente el léxico de conocimientos básicos. Para una buena articulación se requiere de una buena discriminación auditiva y rítmica. Así, se han realizado sesiones de discriminación rítmica y de sonidos del medio, del propio cuerpo, de sonidos del habla, de sonidos superpuestos así como discriminación y repetición de ritmos. Con esto, se pretende que el sujeto sea capaz de respetar la estructura silábica, favoreciendo la inteligibilidad. Una vez expuesto la intervención comunicativo lingüístico y social realizada, explicaré las pautas conductuales llevadas a cabo. En la intervención de conductas problemáticas, como rabietas o autolesiones, hemos de actuar impidiendo siempre su refuerzo, a través de conductas alternativas o incompatibles. Para esto se ha realizado, a lo largo de todo el proceso de intervención, el registro de conductas junto a sus desencadenantes y consecuencias (tablas de Comportamiento ABC) con la familia, de forma conjunta. A partir de técnicas de evitación de los estímulos desencadenantes, la extinción, el tiempo-fuera podemos analizar la funcionalidad de la conducta e intentar establecer una correlación entre la conducta y el objetivo de la misma. En numerosas ocasiones, estas conductas tienen una intención comunicativa (petición, escape o llamada de atención). En este punto de la intervención, el objetivo que planteo es la detección de esta intencionalidad para así, poder enseñar a A., estrategias de conversión con habilidades más sociales y comunicativas. De forma simultánea y conjuntamente con la familia, se han dado pautas y técnicas de autocontrol y autoinstrucciones. Así, se han usado técnicas de autoevaluación y autorrefuerzo, donde se ha enseñado al sujeto a hablarse a sí mismo, para continuar con verbalizaciones sobre la conducta problema, su objetivo y los errores que comete, del tipo lo estoy haciendo bien, me he portado mal, esto no se hace. 5. Resultados Tras, aproximadamente, un año de intervención, se realiza una reevaluación, teniendo A. una edad cronológica de 4 años y 7 meses. Con los meses transcurridos, ha pasado el tiempo prudencial para poder evaluar al sujeto con la misma batería de pruebas y obtener unos datos objetivos y fiables. Por otro lado, en este apartado, se mostrará, de una forma gráfica y sintetizada, una comparativa entre los resultados obtenidos en las pruebas estandarizadas (Guía Portage de Educación preescolar, 30

31 PLON y Registro Fonológico Inducido). De forma simultánea, se procede a estudiar la relación entre los datos adquiridos y los datos referidos a la norma. a. Resultados del proceso de reevaluación i. Guía Portage de Educación Preescolar En el proceso de evaluación inicial se obtuvo un desarrollo general, de todos los niveles, de 2-3 años, frente a los casi cuatro de la menor. En esta segunda evaluación, no se parte de la edad cronológica de la paciente sino de los ítems no adquiridos en la primera observación, obteniéndose unos resultados satisfactorios en todos los ítems correspondientes a esa edad. Por este motivo, se evalúan las destrezas de la edad de 3-4 años. Los resultados obtenidos son adecuados en autoayuda (100% de los ítems) y desarrollo motor (86.67% de los ítems); sin embargo, presenta un desarrollo menor en socialización (66,6 % de los ítems), lenguaje (58,3 % de los ítems) y cognición (75% de los ítems). No obstante, el porcentaje de ítems adquiridos supera el 50% en todas las áreas. El nivel de autoayuda alcanzado, como se citó anteriormente, es del 100%, por lo que se evalúa esa área con los ítems correspondientes a su edad cronológica, dando como resultado un dominio del 52,17%. Teniendo en cuenta los resultados, podemos afirmar que, A., tiene adquirido el 77,34% de los ítems de 3 a 4 años, frente a los 4 años y 7 meses de edad cronológica. No obstante, si se comparan los resultados obtenidos en la primera evaluación con los obtenidos en este segundo estudio, se observa un desarrollo exponencial en las 5 áreas, quedando reflejado en las siguientes Figuras 1 y 2. Al tratarse de una prueba, cuyos resultados no están referidos a norma, se ha hecho una estimación de dichos resultados. Figura 1. Resultados primera evaluación Guía Portage de Educación Preescolar. 31

32 Figura 2. Resultados segunda evaluación Guía Portage de Educación Preescolar. El sujeto, a lo largo de un año, ha adquirido, desarrollado y generalizado los ítems no alcanzados en la evaluación inicial (53,1 % de los ítems para una edad de 2 a 3 años), obteniendo un dominio del 77,34% de los ítems del estadio superior (3 a 4 años). Si paralelamente, comparamos el dominio alcanzado en cada área, el avance ha sido similar y estable en todas las destrezas, obteniéndose un mayor incremento en el desarrollo lingüístico y social. i. PLON R (Prueba del Lenguaje Oral Navarra) En base a la edad cronológica de A., se inicia la segunda evaluación con las hojas de registro de 4 años. Se traza un perfil de resultados de necesita mejorar en contenido y uso, con una puntuación correspondiente a retraso en forma. Obtenidos estos resultados, se procede a la evaluación del nivel inferior (PLON 3), donde se obtiene un perfil de resultados normal en forma, contenido y uso. En la Figura 3, se visualiza la evolución experimentada en cuanto a forma, contenido y uso. Resultados 1ª evaluación Resultados 2ª evaluación Figura 3. Comparativa resultados primera y segunda evaluación PLON 3. Si se compara el sector de barras azul, referente a la primera evaluación, con el referido a la segunda evaluación, se observa un gran avance. Cierto es, que no hemos de obviar, que ambos resultados se 32

33 han obtenido con la evaluación del PLON 3, un año inferior a los correspondientes por edad cronológica. También cabe destacar que, si analizamos los resultados obtenidos en cada área estudiada, el sujeto, actualmente, tiene un nivel superior en forma y uso, tal y como reflejan los resultados del PLON 4. ii. RFI. Registro fonológico inducido Se han registrado fallos de: Simplificación de diptongos crecientes (/pie/ /pee) Omisión de consonantes en posición final (/pan/ /pá/) Lateralización de vibrantes (/caramelo/ /calamelo/) Semiconsonantización de líquidas (/clavo/ /cavo/) Simplificación del ataque silábico complejo (/bruja/ /buja/; /preso/ /peso/) Omisión de vibrante múltiple. Omisión fonema velar /g/j/ en posición inicial de sílaba Al igual que en la primera evaluación, se toma como referencia el estudio de Bosch L. (2004), en función de su edad cronológica (4 años y 7 meses), debería tener adquiridos y consolidados los fonemas /m/, /n/, /ñ/, /p/, /t/, /k/, /b/, /x/, /l/, /diptongos crecientes/ y /nasal + c/ con una competencia del 100% y en 90% los fonemas /d/, /g/, /f/, /tʃ/. Para obtener unos resultados válidos y fiables, debemos tener en consideración que la adquisición del diptongo decreciente, se adquiere en el intervalo de edad de 5 a 6 años, por lo que este error también entraría dentro de lo normal. En cuanto a la simplificación del ataque complejo, también se corresponde al desarrollo óptimo del niño, ya que la combinación /pl/ se adquiere entre los 4 y los 5 años; /fl/ entre los 5 y 6 años/; y /dr/ a partir de los 6 años. Así, teniendo en consideración dichos aspectos y su edad cronológica, faltan por adquirir los fonemas /x/, /f/, /g/, /r/ de forma espontánea pues, en repetición, los produce. En base a estos resultados, afirmamos que en esta área es donde mayor desarrollo y evolución ha experimentado el sujeto, pasando de tener un patrón muy por debajo de lo que le correspondería por edad cronológica, con un habla casi ininteligible, a situarse dentro de la norma. Este gran desarrollo, se visualiza en las siguientes Figuras 4 y 5: 33

34 Figura 4. Resultados primera evaluación Registro Fonológico Inducido. Figura 5. Resultados segunda evaluación Registro fonológico inducido. Si bien el gráfico de la primera figura, muestra, a grandes rasgos, lo que podríamos considerar una alteración del desarrollo fonético fonológico donde el sujeto no habría adquirido los fonemas correspondientes a un criterio del 90% (porcentaje de población que produce de forma correcta este elemento), en la segunda figura, el sujeto ha adquirido la totalidad de los fonemas acordes a un criterio del 100%, faltando cuatro fonemas (/j/g/f/r/) relativos a criterios inferiores. Por este motivo, las alteraciones en el patrón fonético fonológico deben ser consideradas como dislalias evolutivas. iii. Tablas de Comportamiento ABC. Las conductas denominadas como alarmantes, y que la familia ha estado recogiendo en este formato de registro, han disminuido notoriamente. En el momento actual han disminuido las conductas autolesivas, se ha reducido la actividad obsesiva ante determinados objetos (maquillaje) y es más flexible en sus rutinas. No obstante, perduran las frases estereotipadas y la hipersensibilidad a los ruidos. Durante las sesiones de intervención, ha cambiado su actitud por completo, mostrándose receptiva y colaborativa, siendo capaz de tener un adecuado nivel de concentración y atención mantenida. Por 34

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